Maladie de Lyme :  pourquoi le diagnostic est-il si difficile à établir ?

Établir le diagnostic d’une maladie infectieuse n’est pas toujours évident. La quintessence en la matière consiste bien entendu à identifier, chez le patient, l’agent à l’origine de la maladie, qu’il s’agisse d’un virus, d’une bactérie, d’un champignon ou d’un parasite. Malheureusement, cette présence n’est pas toujours simple à mettre en évidence.

Dans le cas de la maladie de Lyme, liée à la bactérie Borrelia burgdorferi sensu lato transmise par les tiques, une telle détection est même exceptionnelle.

Le diagnostic est donc établi en se basant sur un ensemble de critères à la fois épidémiologiques (exposition aux piqûres de tiques), cliniques (symptômes cutanés, articulaires, neurologiques) et biologiques (prise de sang, ponction lombaire ou articulaire). Avec plus ou moins de certitude, non seulement parce qu’un bon nombre des symptômes ne sont pas spécifiques, mais aussi parce que d’autres paramètres, tels que des biais cognitifs, peuvent perturber la démarche diagnostique. Explications.

Une bactérie furtive

La bactérie B. burgdorferi n’est pas facile à mettre en évidence chez les malades qui pourraient avoir été infectés, pour plusieurs raisons :

• elle est présente en très faible nombre dans l’organisme humain ;
• elle se retrouve dans des tissus difficilement accessibles, tels que le système nerveux, les articulations ;
• en laboratoire, elle se cultive très difficilement : sa croissance est lente et fastidieuse.

Le diagnostic de la maladie de Lyme ne peut donc reposer que sur des éléments indirects. Or, pris isolément, ces éléments n’auront chacun que peu de valeur diagnostique.

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Des symptômes difficiles à identifier

Lors de la phase précoce de la maladie de Lyme, il arrive que se forme à l’endroit de la piqûre de tique une tache rouge, qui s’étend de façon centrifuge, pendant plusieurs semaines. Cet « érythème migrant » est très spécifique, et appelle peu d’autres diagnostics.

Malheureusement, il n’est pas présent systématiquement. La piqûre peut donc passer inaperçue, les patients présentant directement les symptômes articulaires ou neurologiques caractéristiques des phases tardives.

Certains de ces symptômes subjectifs étant difficiles à identifier, une telle situation peut conduire à une remise en question de l’état de santé du malade, ce qui peut contribuer à une rupture de confiance entre médecin et patient. Cette rupture, source d’anxiété, peut encore être aggravée par d’autres facteurs.

Les questionnaires, des outils à manier avec précaution

En l’absence de diagnostic médicalement confirmé, il a été montré que le patient peut entamer un cheminement diagnostique personnel, orienté par ses lectures ou sous l’influence de son entourage, qui l’amène à attribuer ses symptômes à une cause précise,

Un exemple emblématique de cette démarche est illustré par l’utilisation par les patients de questionnaires se proposant de tester l’hypothèse d’avoir une borréliose de Lyme, tels que le questionnaire Horowitz Lyme-MSIDS. Un tel questionnaire se réfère à des dizaines de symptômes dont l’analyse, selon la démarche diagnostique hypothétique habituelle en médecine, est rendue impossible du fait de leur manque absolu de spécificité.

Le problème est qu’en pratique, la majorité des individus qui remplissent ces questionnaires va répondre positivement à l’un ou l’autre des symptômes. Cela les amène à la conclusion que la maladie de Lyme est possible, et les empêche de rejeter cette hypothèse (voire peut les amener à en refuser d’autres).

Un tel cheminement peut aboutir à une attribution erronée de ces symptômes à une borréliose de Lyme, avec là encore, une rupture de la confiance médecin-patient.

D’autres éléments perturbateurs peuvent augmenter la complexité à établir le diagnostic. C’est notamment le cas des biais cognitifs liés à la crainte des tiques.

Des éléments perturbant le diagnostic

La crainte des tiques s’enracine dans des faits réels, mais dont la surinterprétation peut renforcer le caractère anxiogène. Parmi ces éléments, citons :

– Le fait que les tiques hébergent de nombreux micro-organismes : si cette situation confère une réelle dangerosité aux tiques, tous les microbes qu’elle transporte ne sont pas à risque pour les humains. Par ailleurs, ceux qui le sont entraînent majoritairement des infections bénignes. En outre, rappelons que la capacité à transmettre ces microbes d’une tique et d’une personne à l’autre, et n’aboutit pas invariablement à provoquer une maladie. Pour Lyme, en cas de piqûre par une tique infectée, la transmission de la bactérie se produit dans moins de 5 % des cas ;

– Le caractère sournois de la maladie de Lyme : le repas sanguin de la tique, qui dure plusieurs jours, est généralement indolore, et peut passer inaperçu. De même, les symptômes de la maladie de Lyme peuvent apparaître très longtemps après l’inoculation elle-même (jusqu’à plusieurs années). Cette connaissance empêche certaines personnes (souvent bien renseignés) de faire le « deuil » de leur piqûre de tique. Même plusieurs années plus tard, elles continuent à craindre de souffrir de ces effets. Cela les amène à « surinterpréter » tout symptôme ultérieur comme étant lié à la piqûre, y compris ceux qui ne sont pas dus à une maladie de Lyme, mais résultent d’une simple coïncidence chronologique.

Lorsqu’un tel « biais de confirmation » s’installe, le raisonnement médical peut être faussé, la personne privilégiant les éléments correspondant à sa façon de voir les choses.

Ces dérives cognitives sont amplifiées par la reconnaissance par la Haute Autorité de Santé de l’existence d’une entité correspondant à une maladie « postpiqûre de tique » sans fondement factuel scientifique. Cette reconnaissance avait été dénoncée par l’ensemble des sociétés savantes impliquées dans la prise en charge des maladies transmises par les tiques.

Autre point problématique : l’impossibilité d’objectiver la maladie grâce à la biologie, qui a pourtant pris ces dernières années une importance cruciale dans le domaine des maladies infectieuses.

La place des analyses biologiques

Les analyses biologiques permettent d’identifier des anomalies qui sont autant d’éléments de « preuves » utilisés pour révéler la cause d’une maladie. Un exemple bien connu est celui des tests PCR mis en œuvre au plus dur de la pandémie de Covid-19. De telles analyses ont toutefois des limites.

Ainsi, la détection de la trace d’un micro-organisme dans un prélèvement ne prouve pas toujours son rôle pathogène. On peut dresser un parallèle avec la détection, sur le lieu d’un crime, de l’ADN d’un individu : celle-ci témoigne que son propriétaire s’est trouvé sur place, mais pas qu’il a commis ledit crime.

Dans le cas de la maladie de Lyme, le seul test biologique disponible en France est basé sur une analyse sérologique. Ce type de test ne détecte pas directement la bactérie B. burgdorferi, mais les anticorps qui ont été produits lors d’une rencontre avec elle. Cela pose plusieurs problèmes.

Tout d’abord, les anticorps apparaissent dans un délai plus ou moins long. Leur valeur diagnostique au cours des phases précoces d’une maladie infectieuse est donc limitée (une « sérologie négative » ne peut pas exclure la maladie). Ensuite, les anticorps persistent même après l’élimination du micro-organisme causal (parfois pendant plusieurs années, voire toute la vie).

Ils ont en effet pour rôle de garder une mémoire immunitaire qui sera mobilisée en cas de nouveau contact avec le même microbe, pour le neutraliser au plus vite. Une « sérologie positive » ne signifie donc pas que la bactérie est présente ni que le patient est « malade ».

L’interprétation du résultat d’un test sérologique s’inscrit dans un raisonnement de « confirmation » d’une hypothèse initiale.

Cette démarche, qui consiste à ne donner à l’examen biologique qu’un rôle « secondaire », est souvent mal comprise. Pour certains patients, il peut s’avérer difficile de saisir pourquoi un examen « positif » ne serait pas suffisant pour retenir le diagnostic.

En raison de ses limites, la sérologie est devenue la cible de toutes les critiques. Elles sont souvent infondées, car, quelle que soit la nature de l’infection recherchée, la sérologie ne pourra jamais donner plus d’information que celle de la présence ou non des anticorps spécifiques, sans préjuger de la présence du micro-organisme responsable de leur production.

D’autres techniques biologiques d’identification de la maladie sont attendues et souhaitées. Mais pour l’instant, aucun nouveau test n’a fait l’objet d’une validation clinique. Ce qui n’empêche pas certains laboratoires peu scrupuleux de les proposer malgré tout à des patients qui recherchent éperdument une confirmation de leurs craintes.

De nouveaux tests qui n’ont pas fait leurs preuves

En l’absence de certitude diagnostique, certains patients en situation de souffrance vont chercher (parfois éperdument) à confirmer leur conviction d’avoir une borréliose de Lyme en démultipliant les examens biologiques auxquels ils vouent une confiance bien supérieure à celle du médecin.

À cet effet, de nouveaux tests sont proposés en vue de confirmer le diagnostic de la maladie de Lyme, en particulier par des laboratoires situés à l’étranger, notamment en Allemagne (la réglementation des tests biologiques y étant moins contraignante qu’en France, cela permet d’en commercialiser de nouveaux sans passer par le crible d’une validation scientifique).

Or, soit ces tests, coûteux et toujours aux frais du patient, n’ont pas été évalués en clinique humaine. Soit, ils l’ont été, et ont fait montre de qualités diagnostiques bien inférieures à celles de la sérologie.

Le recours à de tels tests constitue souvent le point de non-retour qui va définitivement éloigner les patients de la médecine basée sur les preuves. Dans leur esprit, il s’agit en effet de la preuve ultime confirmant leur intuition. Cela donne du sens à leur combat pour faire reconnaître leur maladie face à une médecine qui rejetait le diagnostic. Se pose alors la question du traitement. Là aussi, des abus existent.

Antibiotiques et « test thérapeutique »

Dans les situations d’urgence, il arrive que les infectiologues recourent à une approche de prise en charge basée sur un « test thérapeutique ». Le principe est de proposer un traitement sans avoir pu obtenir la confirmation du diagnostic (on parle alors de traitement empirique).

Cette démarche met en balance les bénéfices potentiels apportés par la thérapie et les dangers que l’absence de traitement dans l’attente d’un diagnostic fait courir au patient. Elle doit aussi tenir compte des risques liés à de potentiels effets indésirables.

En pratique, plus une maladie met en jeu le pronostic vital, et plus on tolérera un risque d’effets secondaires importants (le bénéfice restant toujours à l’avantage du traitement, s’il est efficace). L’exemple des méningites est caractéristique : même si la bactérie responsable n’a pas été identifiée, personne n’hésitera à administrer au plus tôt une dose massive d’antibiotique, pour éviter une évolution pouvant être rapidement fatale.

Mais la maladie de Lyme ne révèle pas de ces critères d’urgence. Le médecin disposant de suffisamment de temps pour affiner au maximum la démarche diagnostique, le test thérapeutique ne devrait être envisagé qu’après mûre réflexion. Pourtant, dans les faits, les choses se passent différemment.

Antibiotiques en absence de diagnostic

Il arrive qu’en l’absence de confirmation du diagnostic, le médecin prescrive néanmoins des antibiotiques visant à éliminer une hypothétique infection par B. burgdorferi.

L’idée est que si, après antibiothérapie, les symptômes disparaissent, alors le diagnostic d’infection bactérienne (sensible aux antibiotiques) sera conforté a posteriori. Mais ce raisonnement et la démarche « par défaut diagnostique » qui en résulte exposent à de nombreux biais.

Notamment, cette approche ne tient pas compte de la possibilité d’une évolution spontanément favorable des symptômes (qui ne serait pas liée à la prise des antibiotiques), d’un effet placebo, ou d’un impact du traitement qui serait d’une autre nature (ses effets pouvant interférer avec certains symptômes ressentis : modification des processus inflammatoires, des voies de la douleur, effet sur le microbiote…).

Cela n’empêche pas certains médecins de justifier ainsi la poursuite d’un traitement antibiotique pendant des durées prolongées, pouvant aller jusqu’à plusieurs mois. Or, il n’existe pas d’évaluation des risques réels à grande échelle de tels traitements. On sait, en revanche, qu’individuellement, le traitement n’est jamais dénué d’effets indésirables (en particulier digestifs, voire neurologiques, lesquels peuvent aggraver les symptômes initiaux de la maladie de Lyme).

Ce type de prescription entérine plus profondément encore chez des patients en souffrance, déjà vulnérables psychologiquement, la conviction d’être contaminés par une bactérie qui serait la cause de leurs maux, alors même que la preuve scientifique manque. Dépendants de leur besoin de traitement, ils rejettent toute idée de l’arrêter.

À l’extrême, ce processus peut mener certaines personnes à rejeter le système de soin classique, les amenant à s’isoler et à ne plus écouter que les personnes qui les confortent dans leur fausse construction diagnostique.

Que faire en cas de piqûre de tique ou de suspicion ?

En cas de suspicion de maladie de Lyme, la conduite à tenir est décrite dans le guide du parcours de soins de la Haute Autorité de Santé.

Le médecin traitant doit effectuer une première orientation de son patient, en fonction de la présence ou non de critères diagnostiques à la fois clinique et, si nécessaire, biologiques.

En cas de difficulté, il peut s’adresser à un spécialiste de la maladie en s’adressant à un centre de compétence ou de référence dédié. Mises en place en 2019, ces structures existent sur tout le territoire.

Yves Hansmann, Professeur des universités – praticien hospitalier – Maladies infectieuses et tropicales et médecine interne, coordonnateur du Centre de référence Maladies vectorielles à tiques, membre du groupe de travail HAS, membre du groupe de travail ANSES, Université de Strasbourg

Cet article est republié à partir de The Conversation sous licence Creative Commons. Lire l’article original.